Discrepância no Comprimento das Pernas (LLD)

RESUMO

• Uma história completa é fundamental para tratar corretamente a discrepância de comprimento do membro (LLD) e fornecer aos pacientes um prognóstico fundamentado.

• A avaliação clínica de LLD deve ser confirmada por avaliação radiográfica e incluir avaliação do comprimento do membro, contraturas de tecidos moles e deformidade óssea.

• A avaliação clínica inclui abordar as preocupações, perguntas e problemas de adesão do paciente e da família.

• O comprimento do membro é mais comumente avaliado radiograficamente por teleradiografia, escanometria ou tomografia computadorizada.

• Os métodos para avaliar a idade esquelética são apenas moderadamente precisos e não são necessariamente superiores à idade cronológica na previsão do crescimento futuro.

DEFINIÇÃO

A discrepância de comprimento dos membros pode ser congênita ou adquirida. Algumas causas incluem hemimelia fibular, hemimelia tibial, deficiência femoral congênita, hemi-hipertrofia ou outras hipoplasias de membros.

A discrepância de comprimento dos membros adquirido é geralmente devido a uma lesão à placa de crescimento por trauma, infecção, radiação ou tumor. Também, pode ocorrer secundariamente à fratura dos ossos longos com consolidação viciosa ou pseudoartrose. Displasia e luxação do quadril também podem causar discrepância de comprimento dos membros.

EXAME CLÍNICO

O comprimento do membro deve ser avaliado clinicamente e confirmado radiograficamente. Quaisquer discrepâncias entre os dois, justificam uma investigação mais aprofundada.

O comprimento verdadeiro do membro é clinicamente medido com uma fita métrica da espinha ilíaca ântero-superior ao maléolo medial com os dois membros sendo colocados em posições semelhantes. Isso pode ser comparado ao comprimento aparente do membro medido do umbigo ao maléolo medial com as pernas retas paralelas ao tronco, que é, portanto, afetado pela obliquidade pélvica.

A maneira mais eficaz de estimar clinicamente a discrepância no comprimento do membro é colocando blocos sob o membro mais curto para elevar a pelve em uma posição nivelada.

As contraturas dos tecidos moles ao redor dos quadris, joelhos e tornozelos também podem estar relacionados à discrepância de comprimento dos membros.

A estabilidade articular pode levar a complicações graves quando o tratamento de alongamento é realizado. A deficiência femoral congênita é comumente associada à instabilidade do quadril e do joelho, enquanto a hemimelia fibular pode apresentar instabilidade do tornozelo. A estabilidade do joelho, em particular, deve ser avaliada antes do alongamento femoral e o joelho protegido, se necessário.

A deformidade angular óssea deve ser avaliada, pois afeta tanto a medição do tamanho do membro quanto os resultados da correção eventualmente realizada.

EXAMES DE IMAGEM

A telerradiografia é uma exposição única de ambos os membros, dos quadris aos tornozelos, e deve ser feito em pé. As vantagens deste método incluem ser capaz de avaliar a deformidade angular e necessitar apenas de uma exposição.

A escanometria é uma série de raios-x perpendiculares às articulações, é recomendado apenas para crianças com 5 anos ou mais, pois é mais provável que permaneçam imóveis durante e entre as exposições.

A tomografia computadorizada também pode ser usada para avaliar o comprimento do membro digitalmente. São necessários menos cortes e é menos provável que a deformidade angular interfira na medição precisa. As tomografias computadorizadas são as imagens ideais para pacientes com contraturas de quadril ou joelho.

Idade esquelética

Estabelecer a idade óssea dos pacientes pode ser útil para determinar o prognóstico da discrepância de comprimento dos membros com ou sem tratamento.

O método clássico e comumente utilizado de Greulich e Pyle (GP) consiste em um atlas de radiografias da mão e punhos esquerdos de meninos e meninas considerados representativos para suas respectivas faixas etárias esqueléticas. Os médicos obtêm uma radiografia da mão e do punho esquerdos e comparam-na com as mostradas no atlas para determinar a idade óssea do paciente.

TRATAMENTO

Uma história completa do paciente é vital para entender a natureza da discrepância de comprimento dos membros, possíveis opções de tratamento e eventual prognóstico. Informações sobre doenças congênitas ou neuromusculares, cirurgias ortopédicas anteriores, avaliação de gráficos de crescimento e idade da menarca desempenham um papel importante na determinação de um plano de tratamento adequado, bem como na identificação de possíveis complicações no período perioperatório.

Magnitude da discrepância:

- 0 a 2 cm: Sem tratamento;

- 2 a 5 cm: Elevação do sapato, epifisiodese, encurtamento;

- 5 a 20 cm: Alongamento (pode ou não ser combinado com outros procedimentos);

- >20 cm: Adaptação protética.

Sapato com elevação:

Embora se acredite ser menos desejável do que a correção cirúrgica de uma discrepância de até 5 cm, a palmilha é uma resposta satisfatória para pacientes que não desejam ou não são apropriados para a cirurgia. Por questões estéticas, até 2 cm da palmilha podem ser colocados dentro do sapato e o restante, se necessário, do lado de fora. Elevações > 5 cm são mal toleradas porque os músculos que controlam a articulação subtalar têm dificuldade em resistir ao estresse de inversão. Se for necessário um levantamento mais alto, uma extensão ortopédica tornozelo-pé na parte posterior da panturrilha pode ser adicionada para estabilidade.

Epifisiodese:

A epifisiodese tem uma taxa de morbidade e complicação muito baixa e é o tratamento de escolha para correção cirúrgica da discrepância de 2 a 5 cm. Para todos os tratamentos cirúrgicos, é a discrepância na maturidade que deve ser corrigida e não a discrepância presente em uma criança em crescimento. A previsão do efeito da cirurgia pode ser feita com precisão dentro de 1 cm em quase todos os casos. Pequenas discrepâncias são bem toleradas e é melhor apontar para 0,5 a 1,0 cm de subcorreção realizando o procedimento um pouco mais tarde do que o tempo para correção perfeita.

Encurtamento:

O encurtamento agudo tem as mesmas indicações da epifisiodese, mas é oferecido a pacientes que são esqueleticamente maduros demais para a modulação do crescimento ou que apresentam condições nas quais a extensão da discrepância na maturidade não pode ser prevista com segurança. Encurtamento excessivo pode arriscar fraqueza para os músculos da perna bem devido ao encurtamento do comprimento do músculo final. Embora o encurtamento de 7,5 cm tenha sido relatado sem perda de função (15), é incomum realizar encurtamentos de mais de 5 cm no fêmur e 3 cm na tíbia. Existem duas técnicas principais: próximo ao quadril com placas ou no meio do fêmur e fixação com haste intramedular.

Alongamento de membros:

O alongamento é um procedimento de último recurso e está reservado para aquelas situações em que outros métodos de correção são inapropriados. Uma meta razoável de alongamento para a maioria dos pacientes é inferior a 8 cm para o fêmur e 5 cm para a tíbia. Os pacientes que necessitam de grandes correções podem exigir alongamento simultâneo do fêmur e da tíbia, alongamento repetido do mesmo osso ou procedimentos de encurtamento suplementar na perna longa. Independentemente da tecnologia utilizada, as taxas de complicações são altas e a evolução do paciente pode ser difícil após o alongamento.

Uma breve visão geral do alongamento do membro é apresentada aqui e descreve o alongamento com um dispositivo de fixação externa.

• Educação intensiva e observação são necessárias nas primeiras duas semanas após o procedimento.

• Avaliações de consultório quinzenais devem ser feitas e radiografias são feitas em intervalos de 2-3 semanas para avaliar o alinhamento e a qualidade do osso no intervalo de alongamento (ou seja, o regenerado).

• Manter o movimento é extremamente importante e deve ser monitorado regularmente. A distração óssea é interrompida se surgir uma complicação insolúvel (geralmente perda de movimento). Depois que o objetivo da distração foi alcançado, o dispositivo é retido até que as radiografias mostrem consolidação e sugiram resistência adequada do osso regenerado.

• Se a lacuna for lenta para consolidar, o dispositivo pode ser encurtado para fornecer compressão longitudinal. Embora não tenham sido estabelecidas diretrizes objetivas válidas sobre o que constitui consolidação adequada para remoção do dispositivo, achados como corticalização com três corticais visíveis em duas radiografias e o aparecimento de cavidade medular são considerados sinais de resistência adequada. Além disso, é possível proteger a tíbia externamente com gesso após a remoção do dispositivo, permitindo a remoção do dispositivo da tíbia mais cedo do que do fêmur.

Finalmente, é importante abordar as preocupações, adesão e estado emocional do paciente e sua família. O processo de alongamento é longo e árduo, e os pais nem sempre entendem a extensão das limitações de atividade necessárias para a cicatrização adequada. É importante que a adesão do paciente e da família seja avaliada antes que a intervenção cirúrgica seja oferecida.